本報9月29日訊(記者 王曉菲 王彬 通訊員 王東 夏天)今天,我市發佈《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》,全市將統一參保範圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準,這意味著我市城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險制度實現正式並軌。據悉,新政策的待遇標准將於2015年1月1日起正式施行。新政策有哪些變化?業內人士對此進行瞭解讀。
  參保範圍
  1.駐濟各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科和專科生、全日制研究生;
  2.中小學生、托幼機構在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍的居民;
  3.年滿18周歲,具有本市戶籍的城鎮非從業居民和農村居民。在異地退休後戶籍遷入本市的人員除外。
  繳費標準
  ●“學生兒童檔”80元
  ●“成年居民一檔”300元
  ●“成年居民二檔”100元
  特別提醒:符合我市撫恤定補優撫對象醫療保障政策的農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、複員軍人、帶病回鄉軍人、參戰退役人員,個人不繳費,由財政給予全額補助,成年居民統一按照一檔標準給予補助。
  繳費時間
  每年9月1日至12月31日為繳費期。
  繳費方式
  在校學生、在園兒童由所在學校、托幼機構負責,其他符合居民基本醫療保險參保條件的人員以家庭為單位,到戶籍所在鄉鎮(街道)、村(居)辦理參保繳費手續。
  醫療年度
  參保人按醫療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫療年度為1月1日至12月31日;大學生的醫療年度為9月1日至次年8月31日。新生兒自出生之日起3個月內參保繳費的,自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇。
  費用返還
  參保人繳費後在繳費期內死亡以及由於參軍、就業、戶籍或學籍轉出本市等原因未享受下一醫療年度保險待遇的,可向社會保險經辦機構申請返還所繳費用。
  起付標準
  ●住院 1.大學生起付標準為三級醫療機構700元、二級醫療機構400元、一級醫療機構、鄉鎮衛生院200元;
  2.其他參保人起付標準為省(部)三級醫療機構1200元、其他三級醫療機構1000元、二級醫療機構700元、一級醫療機構及鄉鎮衛生院400元。
  特別提醒:一個醫療年度內,第二次住院的起付標準相應降低20%,從第三次住院起不再執行起付標準。
  ●“門規”居民醫保門診規定病種起付標準為200元,在一個醫療年度內參保人只負擔一次。
  支付限額
  我市居民醫保門診規定病種和大病保險補償支付限額最高為20萬元。
  ●居民醫保門診規定病種(8個):惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合徵、精神病。
  ●大病保險保障範圍由原新農合規定的20種大病,採取按醫療費用額度補償的辦法擴大到了“所有病種”。
  特別提醒:居民在享受了基本醫療保險待遇後,一個醫療年度內個人負擔合規醫療費用1萬元(含)以上、10萬元以下部分給予50%補償,10萬元以上(含)的部分給予60%補償。2014年度對原20類大病個人負擔合規醫療費用1萬元(含)以上部分給予73%的補償,1萬元以下部分給予17%補償。
  門診統籌
  ●報銷比例 在支付限額內為50%。
  ●起付標準 大學生不設起付標準,其他參保居民按日累計,每日負擔一次,為20元;村衛生室不設起付標準。
  ●支付比例 在一個醫療年度內,在起付標準以上,大學生由統籌基金支付60%,個人負擔40%;其他參保居民由統籌基金和個人按各50%比例負擔。大學生最高支付金額400元,其他參保居民最高為300元。
  ●急診費用 此外,大學生、少年兒童因意外傷害發生的門診急診醫療費用,在基金支付範圍內累計超過200元以上部分由居民醫保基金支付80%,在一個醫療年度內最高支付限額為2000元(含個人按一定比例負擔部分)。
  ●生育費用 符合國家計劃生育政策的參保人,因住院分娩發生的生育醫療費用實行定額包干支付:順產的800元、陰式手術產的1000元、剖宮產的1900元。
  跨市住院
  ●參保人需轉院到外地住院治療的,必須符合下列條件:
  1.本市定點醫療機構不能診療的疑難重症;
  2.經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科定點醫療機構檢查、會診仍未確診的;
  3.接診醫療機構的診療水平高於本市,且須為三級醫療機構。
  居民醫保參保人住院報銷比例
  參保人群
  大學生
  少年兒童和按一檔標準繳費成年居民
  醫療機構三級醫療機構二級醫療機構一級醫療機構、鄉鎮衛生院
  省(部)三級醫療機構
  其他三級醫療機構
  二級醫療機構
  一級醫療機構
  鄉鎮衛生院省(部)三級醫療機構其他三級醫療機構
  二級醫療機構
  一級醫療機構
  鄉鎮衛生院醫保支付比例
  60%
  70%
  80%
  40%
  55%
  65%
  80%
  90%
  30%
  45%
  60%
  80%
  90%個人負擔比例
  40%
  30%
  20%
  60%
  45%
  35%
  20%
  10%
  70%
  55%
  40%
  20%
  10%
  新規解答
  問:居民醫保轉為職工醫保後達不到最低繳費年限怎麼辦?
  答:參保人就業後參加職工社會保險,在退休時達不到職工基本醫療保險最低繳費年限的,其居民基本醫療保險的個人累積繳費額可以折抵職工基本醫療保險費補繳額。
  問:參保人在門診搶救無效死亡,其費用如何支付?
  答:參保人在門診搶救無效死亡的,其符合居民基本醫療保險基金支付範圍規定的急診費用由居民基本醫療保險基金按照住院有關規定支付,不再執行起付標準。
  問:參保人未經備案在外地發生的醫療費用如何支付?
  答:若未經備案,居民基本醫療保險基金將依規減半支付。
  問:哪些情況下居民基本醫療保險基金將不予支付?
  答:1.因違反有關法律規定所致傷病的;
  2.自殺自殘(精神病除外)或醉酒導致傷亡的;
  3.整形、美容、矯正治療的;
  4.因引產、流產和實行計劃生育手術發生的;
  5.在境外發生的;有第三者責任賠償的;
  6.其他不符合居民基本醫療保險規定支付範圍的。
  (原標題:正式並軌)
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林峰

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